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本文作者Evan Osborne，醫療質量管理專家，現任職于Dacarba LLC公司。
要實現醫療條件的高質量化，往往需要來自醫療行業不同領域的多個團隊聯合完成。
而作為這一任務的核心參與機構：付費方（如保險公司）與醫療提供方（如社區醫院）的共同目的，就是聯合起來改善每個所服務網絡中患者的醫療保健效果。
以下是成功實現醫療的高質量化，付費方與醫療提供方協作的五個關鍵點：
1.保持溝通信息對稱
護理管理部門與醫療提供方關系部門之間保持信息對稱的對話和例行溝通，是建立健康、積極合作的重要形式。建立例行會議為臨床質量團隊取得成功奠定了基礎，這些團隊專注于改善患者和成員群體中的護理，分配并維持一個一致的負責人，他們對醫學術語、醫療保健實踐和采購非常了解，可以幫助彌合付費方和醫療提供方的臨床質量要求認知偏差，滿足健康保險公司的最大利益。
改善醫療保健效果是雙方最終的使命，為了取得成功，所有質量合作需要建立一個必要的細節清單，以便建立共識，確定哪些途徑和最終目標將產生最積極的影響。
醫院的已知的弊病可能與付費方的要求不符，付費方的倡議可能會受到全州范圍內的醫療保健交易所影響，如Medicare和Medicaid Services中心（CMS）的Medicare Stars計劃，以及索賠數據揭示了對付費方群體的負面影響。醫院的問題可以通過但不限于瀆職訴訟，公開報告的國家評級和排名得分低或已知的內部質量衡量指標（對財務和人員使用造成負面影響）來突出顯示。
大型醫療機構中的持續改進需要時間和資源：高質量臨床數據和高度專業化的管理人員，對于成功開展協作至關重要。建立切實可行的時間表要考慮到將數據傳輸和報告系統落實到位的細節，這一點很重要。考慮到數據的潛伏性和所需的質量過程校正的極端程度，將有助于兩個團隊衡量并與可實現的時間表保持一致。
在田納西州納什維爾舉行的2019年醫療保健有效性數據和信息集（HEDIS）質量論壇上，華盛頓大學衛生系統首席合同和付款方關系官Michelle Fischer以及新英格蘭質量護理首席醫學官Jatin Dave博士主持了“醫療提供方視角小組”，他們在付費方-提供方數據交換門戶中有效傳達了對一致格式和用戶友好性的需求。聽眾（主要由健康保險專業人員組成）對接收不完整且雜亂無章的數據（如果有的話）表示沮喪。這些不良的數據交換會導致在HEDIS中瘋狂地追逐圖表一個季節，有時會導致未能獲得所需患者記錄的嘗試失敗，這可能會導致Medicare Stars計劃因報告結果不足而受到評分處罰。在小組討論之后，人們達成共識，即付費方和醫療提供方之間的當前數據交換系統有很多改進之處。將符合健康保險可移植性和責任法案（HIPAA）的系統安裝到位，并具有有效的進出口功能，從而獲得干凈和完整的數據，將極大地促進高質量協作的成功。
質量協作人員都需要進行激勵，為成功改善醫療機構中的特定臨床指標投入一美元，將有助于維持兩個團隊之間的牽引力和參與度。這種方法將影響以結果為導向的文化，而不僅僅是報告可衡量的結果。
2018年2月，加利福尼亞州藍盾（BSC）開始制定戰略，以更好地影響BSC 352家網絡醫院內的臨床質量改善。組成了醫院質量領導小組，開始建立適當的系統，以使醫院積極參與改進Covered California要求的特定措施。獲取當前的，經過風險調整的數據以基于國家基準確定目標的主要挑戰之一。團隊的最終使命不僅是彌合付費方和提供方之間在質量報告方面的差距，而且還要影響患者結果中及時且可衡量的變化。
續簽合同期間，理想的時間是吸引和激勵醫療機構以使其符合特定的質量計劃。在預期發生這些事件時，將在醫院合同中插入的建筑質量條款將使健康保險公司在其網絡內尋求形成優質協作的過程中受益。但是，有些醫院采用的是無限期合同（或CID）。在這些情況下，最好在尋求這些永久協議時咨詢法律顧問，以確定克服潛在立法障礙的策略。引入激勵措施來破壞這些合同已經顯示出打開法律門將質量條款納入CID的希望。 雷鋒網雷鋒網雷鋒網
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