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我國的遠程醫療探索起始于上世紀80年代。1988年，解放軍總醫院通過衛星與德國一家醫院進行了神經外科遠程病例討論，成為了中國最早一批“吃螃蟹的人”。從那時起，遠程醫療在廣大醫務工作者平靜的心里投下了一顆石子。
作為神經學科的領頭羊，北京天壇醫院的遠程醫療事業開始于2001年。得益于王忠誠院士等老一輩人的開闊遠見，時至今日，天壇醫療遠程醫療的實踐已開展了近18年。
天壇醫院在近二十年的遠程醫療布局上，都有哪些經驗？已有模式是如何操作的？他們看到了哪些問題？這些問題在未來又當如何解決？近日，雷鋒網和北京天壇醫院國際醫療部主任任添華進行了一次深入對話。
遠程醫療的1.0時代
天壇醫院始建于1956年，是以神經外科為先導，以神經科學為特色的大型三甲醫院，也是世界三大神經外科研究中心之一。
因為在神經學科上的權威地位，天壇醫院對全國的神經外科醫生承擔了培養的義務。任主任表示，全國大部分神經外科的醫生骨干都接受過天壇醫院的培養。
除此之外，天壇醫院對口支援的單位特別多，包括了新疆、內蒙古、云南以及西藏等偏遠地區。
任主任表示，當初天壇醫院建立遠程醫療的目的就是為了建立：醫療幫扶體系和教育培養體系。
天壇醫院著手開展遠程醫療項目時，當時國內做遠程醫療的醫院很少，條件也很差。那個時候必須有專門的設備，沒有普及的寬帶和手機上網，做遠程醫療需要租衛星信道，安裝衛星接收器。而北京二環以內不允許安裝衛星接收裝置。
所以天壇醫院只能把衛星接收的基站建在了城外，再通過一定的辦法把衛星信號傳回醫院。
盡管面臨重重的困難，天壇醫院還是把“遠程醫療”的底子打好了，實際證明，這番嘗試讓天壇醫院在重大疾病的搶救、疑難病的會診以及遠程會議方面學到了經驗。
然而，隨著民眾醫療需求的不斷提升，傳統的遠程醫療模式難以為繼。任添華主任表示，這種傳統的點對點專線服務被稱之為“1.0時代的遠程醫療”，缺點就在受制于時間和場地，難以應用在普通醫療場景里。
我們知道，傳統的遠程醫療，尤其是臨床的視頻遠程會診，開展效果并不是很好。原因在于兩點：會診兩點的時間對接難、專家執行難。遠程醫療中心往往不設在醫生的辦公室里，專家一來一回，一個上午完成一例會診就很不容易。此外，上級醫院專家的預約缺乏制度約束，“今天張主任答應明天上午參加會診，明天他可能就忘了。那這一次遠程會診就做不成了。”
從2016年開始，天壇醫院開始對遠程醫療模式進行調整，將其整體掛靠到國際醫療部。基于移動互聯網的遠程醫療，被任主任稱為“2.0時代的遠程醫療”。
當技術不是難題時，人的重要性就凸顯出來，技術和硬件不再作為主流，醫療創新成為核心因素。
任添華向雷鋒網表示，國際醫療部的優勢在于資源的整合。“首先，我們的本職工作是治病，我們懂醫生的需求；其次，我們接觸的大部分是外地的病人，我們也懂患者的心理需求。同時，又熟悉醫療的各個流程和環節。所以用遠程醫療的方式來創新醫療服務模式時，我們的優勢就特別明顯了。”
值得注意的一點是，2017年6月22日，天壇醫院的神經系統疾病專科聯盟成立。這個聯盟設立的目的就是要實現四個功能：遠程會診、雙向轉診、遠程教學以及臨床路徑的推廣。
因為遠程醫療不同于互聯網醫療。遠程醫療必須是醫療機構之間進行對接，而且必須以醫院為主導，不能以第三方公司為主導，所以專科聯盟的成立，實質上是為了讓天壇醫院能夠有一個合適的平臺來開展工作。
憑借天壇醫院在神經學科方面的權威地位，今年的1月，全國已經有300家三級醫療機構加入進來。通過“學科聯盟”這樣一種較為緊密的合作方式，既可以為遠程醫療的開展提供合理的依據，也可以避免遠程醫療“單點作戰”造成的資源損耗和輻射面過窄的局面。
遠程醫療的上層設計
1998年，中日友好醫院的遠程醫療中心成立，點燃了遠程醫療探索的熱情，遠程醫療風風火火地開展起來。2015年，國家在寧夏、云南等5省區開展遠程醫療試點工作，逐步建立起頂級醫院與各省市三甲醫院、三甲醫院與縣級醫院的多層次網絡。20多年，盡管遠程醫療的開展呈燎原之勢，但是能夠真正將遠程醫療落到實處的寥寥無幾，為什么遠程醫療會“雷聲大、雨點小”呢？任主任給出了自己的一些解答。
第一，基層認可度不夠。國家和醫療機構主體應該大力宣傳遠程醫療的作用，否則群眾只會覺得遠程醫療是一件不靠譜的事情。
第二，遠程醫療的政策不明晰。比如定價的問題，沒有明確服務項目和收費標準，如果自定標準群眾又不愿接受。“我覺得價格體系應該制定好，誰家的遠程醫療，就應該執行誰家的價格，而不應該一個地方一個價。”
第三，第三方公司的權責不明晰。2014年，國家衛計委出臺了51號文件，嚴格規定了遠程醫療是醫療機構之間的醫療行為，對所有的技術模式進行了嚴格的規范。在這樣一個大背景下，很多醫療APP誕生了，但很快消亡了。4月26號《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》發布后，第三方公司從陰影里走到了陽光下。但是，它們的收益怎么保障，現在政策方面沒有一個明確的解決方案。
第四，遠程醫療必須向C端患者開放。如果不向患者端開放，而是醫療機構對醫療機構，遠程醫療普及率是不行的，充其量稱其為遠程會診，而不是遠程醫療。
遠程醫療和互聯網醫療現在都火，但是任主任向雷鋒網表示，不要讓遠程醫療成為噱頭，成為噱頭以后就比較麻煩。那天壇醫院如何化解這個難題？他表示，設計要兼顧到三個方面：天壇醫院、下級醫院以及第三方機構。
天壇醫院遠程醫療資源分為兩部分：行政管理資源和專家資源。目前任添華主任等四人組成一個團隊負責管理任務。專家資源上，他所在的特需門診共有180多位專家，都參與了遠程醫療的工作。
已有的醫療資源之外，在天壇醫院遠程醫療持續運行發展18年的核心經驗里，與第三方的合作也是關鍵一條。
遠程醫療不單單是會診、問診，更不單單是轉診的指導，更重要的是醫院所有工作場景的一種提升和融合。天壇醫院的遠程醫療主要分為幾塊：遠程門診、遠程會診、遠程影像、遠程病理以及遠程病房。但是天壇醫院的一個特點是：不把雞蛋放在一個籃子里，也就是與不同第三方機構合作。任主任的解釋是：一來可以規避一家獨大后帶來的風險，二來也可以充分發揮每個公司在某個領域的特長。
任主任表示，遠程門診以及遠程病房是天壇醫院的兩大特色。
和線下掛號一樣，天壇醫院是模擬傳統患者就診的模式。遠程門診的專家號源開放給專科聯盟里的醫院來提前預約。天壇醫院的專家是按照專業組分的，平臺上有專家介紹、特長，然后下級醫院按照病人的病情去選專家，按照預約好的時間，兩頭的醫生進入網絡診室后就可以開始會診。“總體看來效果還是很好的。這個平臺很便捷，可以通過任何一臺電腦登錄，就可以在家里、病房里做遠程會診。”
另外，任添華主任所在的特需門診部把專家資源進行很好的整合，將專家的線下門診預留出一個時間段，只留給線上的號。如果某個時間段沒有預約，這個號源就自動留給線下，避免號源的浪費。
任主任表示，用這種方式來做，幾乎天天有遠程門診的需求。
在遠程病房方面，外地好多重癥患者，一個是地區太遠，二是病情太重，根本沒有條件到天壇醫院，但是他們特別希望得到天壇醫院的指點，一些重癥病人通過一次會診可能解決不了問題，也不能天天進行會診。
任主任就想，這種病人可以通過虛擬病房的形式，把病歷、醫囑、護理記錄、化驗、影像的數據，實時上動態上傳到系統中，讓天壇醫院替下級醫生把病人管起來。這樣，下級醫院的收入不受影響，同時還能在共同管理的過程中讓下級醫生學習專家的思路，這樣能夠更好地調動醫生的積極性。
云南的會澤縣是我國的著名貧困縣，今年三月份，任添華主任對甘肅的會澤縣人民醫院進行實地調研，對該院遠程醫療的建設進行了整體規劃，并現場用互聯網技術演示了與天壇醫院遠程醫療中心的對接。
但是，在貧困縣開展遠程醫療存在一個問題——資金。以往的遠程醫療系統軟硬件費用昂貴，貧困縣醫院自身難以承擔，而第三方公司又不愿意免費給設備，所以很多遠程醫療模式都無疾而終。而天壇醫院的遠程醫療模式，不需要讓下級醫院掏錢購買設備，只要配備一臺電腦就行。
另外一個重要原因就是此前總結的觀念問題，這是任主任認為存在的最大困難。農村地區很少有人聽說過遠程醫療，個別邊遠地區的醫務人員也不了解，基層醫院甚至擔心該服務可能會增加醫療糾紛的風險，態度比較保守。
因此，在他看來，理念的扶貧最重要，經濟扶貧、技術扶貧甚至都是次要的。“下一步我們從醫療扶貧方面，著重提高技術人員的技能。把他們的意識培養起來，才能帶動整個社會對遠程醫療的認知。”
另外，還要確立遠程醫療的負責制，把責任歸屬到具體科室，讓科室醫生的身上擔起壓力。
遠程醫療和互聯網醫療，有的時候我們會混在一起說，但是在任添華主任看來，遠程醫療和互聯網醫療存在著很大差別：遠程醫療是一種醫療行為，互聯網醫療則是一種技術行為。
互聯網醫療涉及到醫療流程的方方面面，包括前端的預約、掛號到診斷、開藥以及后端的康復管理、隨診，這些非核心醫療環節都可以用互聯網的方式來做。而遠程醫療是具體到診療中的應用，遠程醫療其實是屬于互聯網醫療的核心醫療部分。
在遠程醫療模式走上正軌之后，天壇醫院就準備擴大遠程醫療的外延，率先在北京地區打造“3.0時代的遠程醫療”，從任添華所在的特需門診部開始，探索“互聯網+門診”的模式。
因為診前環節也是一個重要環節，精準分診對于醫生、患者來說是一個大問題，很多患者來了不知道掛哪個科。尤其是天壇醫院這種專科醫院專業性很強，單純神經外科就分為了10個科室，連一些醫生也不太好分辨。
采訪進行的當天，我們曾在大廳里見到了一個導診機器人。但是，當時那臺機器處于無人使用的狀態，實際得到的反饋也是，在嘈雜的環境中，患者根本無意向機器求助，導診機器人的使用頻率并不是很高。所以，借助技術手段解決患者就診環節的第一個困難，就成了一件水到渠成的事。
同理，在診后環節，天壇醫院也想讓患者精準地找到幫他手術的醫生，“找最熟悉自己的醫生去咨詢復診，這是人之常情。”所以在精準復診環節里，技術也要充分考慮到患者的這一心理需求。以往一個患者走完復診流程大概需要10天時間，但現在如果通過天壇醫院即將開通的“精準復診預約”模式只需要3天時間。
此外，在疾病的健康管理方面，天壇醫院對出院患者提供了“遠程延續性照護”的理念，將來會把這個模塊做成一個服務包。服務包里針對每種疾病的出院后管理提供一個SOP（標準路徑），里面包含了出院以后的注意事項、康復護理等信息。“將來，患者掃一下二維碼就知道回家之后該怎么護理，如何康復，醫生也知道患者到了什么康復階段，并可得到主管醫生的精準指導。”
但任主任也強調，延續性照護的服務包應該是收費的，醫生不能成為無償服務的機器，但是現在的績效體系還是不明確。“公立醫院主導的增值醫療服務，應該給公立醫院一些權利去收費，把這些收入轉變成醫生和護士額外的獎勵或補償，這樣對醫生和護士都是一種激勵，而且能夠更好的促進遠程醫療的發展。”
遠程醫療進行了將近20年，除了最早的中日友好醫院之外，現在國內已經陸陸續續有幾個樣板性的工程，但是各自的發展模式也有所不同。
1996年開始，鄭州大學附屬第一醫院就建立河南省遠程醫學中心，是我國最早成立并實際運行的遠程醫學中心之一。他們的做法是，中心免費為協作醫院提供遠程醫療設備、10M光纖專線等基礎設施和免費提供遠程會診、遠程教育等服務的模式，有點類似于“虹吸效應”，將下級醫院的醫療需求全都扛在肩上。
浙江大學附屬第一醫院走的是另一種道路，是東部發達省份遠程醫療的代表。政府層面在浙江省內大力發展省-縣-鄉一體的遠程醫療，結合對口援助和西部多個省份建立聯系，同時和國外的多家醫院開展遠程醫療。
上述的兩種遠程醫療模式，可以復刻在天壇醫院身上嗎？任添華主任認為不太可能，原因是北京各家醫院的科室實力都很雄厚，彼此之間差距較小，開展遠程醫療的意愿不是很大，而且遠程醫療的時間成本遠大于線下就醫的成本。所以，把北京的優質資源往京津冀地區輻射是一個更可行的辦法。
既然天壇醫院的遠程模式已經相當成熟，每天都能接到下級醫院的會診需求，那么一個現實的問題是，患者是否有意愿、有能力來進行嘗試？
遠程醫療并不僅僅是一種新的醫療模式，醫療、醫保、醫藥都是這個模式里的的重要組成部分。過去，遠程醫療由于并沒有納入到醫保范疇中，因此有一種聲音認為，醫保報銷是普及遠程醫療服務最大的“障礙”。
現在國內已經有幾個省份，開始嘗試將遠程醫療納入基本醫療保險基金支付范圍，貴州省和四川省在2016年相繼出臺了《關于制定互聯網醫療服務項目價格的通知》，無疑從支付環節給予了遠程醫療極大的推動。
但是，對于“將遠程醫療納入醫保”這種觀點，任主任卻不太贊同：短期之內遠程醫療不應該納入醫保體系，而是應該成為一個自費項目。因為，目前來看遠程醫療不是一個必然的醫療行為。相反，他認為，商業保險未來將會成為推動遠程醫療發展的重要一把鑰匙，對于專病、單病種保險如何跟遠程醫療結合起來，實現單病種控費，或許可以成為遠程醫療的突破口。
采訪中，盡管我們探討了些現實的問題，但任主任對遠程醫療的未來充滿了信心。他堅信，這個發展的過程還會持續很長一段的時間，“遠程醫療和互聯網醫療將來真正能落地，我覺得必須是向患者開放，如果不向患者開放，這兩者是發展不起來的。同時，我們也應該在已有的成功經驗上，從患者的心理、醫療的全流程出發，將遠程醫療真正落到實處。”
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